SYSTÈME DE PRÉVENTION DES SITUATIONS INDÉSIRABLES ISSU DE L’AVIATION CIVILE

Par Christophe TORRENS

Ingénieur hospitalier chargé de la qualité et gestion des risques, Hôpitaux de Saint Maurice

Dans le domaine de l’aéronautique, l’erreur humaine représente la première cause d’accidents. Ne serait-ce pas le cas dans le domaine de la santé ?

En France, il a été constaté que l’erreur médicale est responsable de 10% des décès, ce qui représente la troisième plus grande source de mortalité après les maladies cardiaques et les cancers.

Les techniques interventionnelles lors d’opérations chirurgicales ne cessent d’évoluer alors qu’il n’y a pas eu de réelles innovations depuis l’apparition de l’automatisation des avions dans les années 2000. On constate en parallèle que, depuis l’après-guerre, le nombre d’accidents d’avions est très faible.

Dans l’aviation, il est facile de détecter la source d’une anomalie grâce aux boites noires. Elles enregistrent la totalité des paramètres d’intérêt lors d’un vol – problèmes techniques, conversations entre équipage, altitude, hydrométrie – ce qui n’est pas le cas dans un établissement de santé où il est difficile d’identifier la source d’un décès. Ceci soulève un problème dans une volonté d’amélioration continue pour un hôpital.

Un moyen d’évaluer la gestion des risques est de réaliser une grille d’audit. Cet outil permet, suite à un incident, d’identifier les éléments précurseurs –menaces-, la réaction de l’équipage qui peut conduire à une faute, suivie des réponses et des conséquences face à l’erreur. Trois résultats sont alors envisageables: une élimination du risque, une erreur supplémentaire ou un accident. Cet outil a été mis en place dans le domaine de la santé, notamment pour la désinsertion de l’aiguille veineuse lors d’une hémodialyse.

Une des raisons pour laquelle il serait intéressant de mettre en place un système de prévention plus proche de celui de l’aéronautique, est que les assurances demandent de diminuer la sinistralité des procédures médicales à risques. Dans un futur proche, la révision des normes intégrera ce type de démarches.

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