MÉMOIRE DE L’EAU EN DIALYSE

par Professeur Christian COMBE,  Professeur de Néphrologie au
Service de Néphrologie Transplantation Dialyse – CHU de Bordeaux

Cette présentation souligne, à travers différents exemples (dans le monde) d’accidents infectieux et toxiques en hémodialyse liés à l’utilisation de l’eau de ville, l’importance de garder la mémoire des accidents survenus en hémodialyse, et éviter qu’ils ne se reproduisent.

L’eau de ville utilisée pour l’hémodialyse est soumise à une chaine de traitement de l’eau : microfiltration, adoucissement, adsorption, dé-ionisation, osmose inverse… autant d’étapes qui, si elles sont négligées, peuvent rendre l’eau de ville impropre à son utilisation en hémodialyse.
L’exemple de Caruaru (Brésil) en février 1996 : Deux centres sont alimentés par la même eau de ville. Dans le premier, 101 patients sur 130 sont atteints de nausées. 50 décèdent. Dans le second centre, aucun décès n’est répertorié. L’eau provient dans les deux cas du même réservoir, seulement pour le premier centre, des travaux ont eu lieu au niveau du système de distribution, impliquant l’utilisation d’eau stockée, facteur ayant favorisé la prolifération d’une cyanobactérie sécrétant une toxine mortelle.

L’exemple de la région d’Alentejo (Portugal) en 1993 : suite à un ensoleillement important et à un assèchement des réserves d’eau, la concentration des particules en suspension a considérablement augmenté. Les compagnies de traitement d’eau ont ajouté des flocculants à base d’aluminium, sans que les centres de dialyse ne soient prévenus. L’eau a été insuffisamment traitée, la contamination de l’eau par l’aluminium a été à l’origine de 18 décès.

Enfin, les consommables peuvent également être à l’origine de décès. Par exemple, 11 décès ont été relevés dans des centres différents. Le seul point commun était qu’ils avaient le même dialyseur. L’autopsie a révélé que les décès avaient été causés par des embolies pulmonaires provenant de l’utilisation du perfluorocarbone utilisé pour la détection des fuites dans les fibres du dialyseur. Des résidus de ce composant ont été retrouvés suite à un rinçage peu consciencieux.

En conclusion, il est important que ces erreurs soient gardées en mémoire et servent de leçons pour en tirer tous les enseignements et empêcher de nombreux décès chaque année.


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