LES MANŒUVRES DE RECRUTEMENT ALVÉOLAIRE EN ANESTHÉSIE

Par Dr Thomas GODET

Anesthésiste – Réanimateur, CHU Clermont Ferrand

La Ventilation Mécanique (VM) était assimilée à une simple modalité de suppléance des effets respiratoires de l’anesthésie. Certaines données expérimentales et cliniques ont montré que la VM (volume ou pression contrôlés) pouvait être délétère et générer des lésions pulmonaires, y compris chez des patients aux poumons sains.

La VM per-opératoire « protectrice » repose sur l’ajustement de certains paramètres : la limitation du Volume Courant (VC), l’utilisation d’une Pression Positive de fin d’Expiration (PEP) et de Manœuvres de Recrutement Alvéolaire (MRA).

L’utilisation de petits VC (6 – 8 mL/kg de poids idéal théorique) permet de limiter la surdistension des alvéoles qui peut induire des dommages cellulaires et libérer des médiateurs pro-inflammatoires et procoagulants alvéolaires et systémiques. Cependant, l’utilisation de petits volumes courants expose à la formation d’atélectasies (collapsus des alvéoles).

Pour lever ces atélectasies, il faut appliquer transitoirement des pressions intrathoraciques importantes, d’au moins 30 cm H2 0. Plusieurs types de MRA ont été décrits : CPAP (pression positive continue sans aide-inspiratoire) de 30 cm H2 O pendant 30 secondes, 40 cm H2 O pendant 40 secondes ou soupirs étendus avec une hausse progressive de la PEP et maintien d’une ventilation a minima en pression contrôlée.

Enfin, l’utilisation d’une PEP suffisante, après une MRA, permet de lutter contre la (re)-formation d’atélectasies. Cette PEP permet de garder un volume dans les alvéoles en fin d’expiration et de s’opposer à leur fermeture. La formation d’atélectasies est observée chez 90% des patients sous anesthésie générale.

Les constructeurs font évoluer leurs respirateurs d’anesthésie en automatisant les MRA, et en donnant la possibilité d’interrompre sans délai le processus en cas de baisse critique du débit cardiaque par gêne au retour veineux. Leur application doit être précoce après intubation trachéale et, probablement, répétée au cours de l’intervention chirurgicale.

Cette approche de la VM peut être intégrée dans une stratégie globale péri-opératoire visant à limiter le risque de collapsus alvéolaire en associant ventilation noninvasive (VNI) lors de la pré-oxygénation et application d’une pression positive postextubation (CPAP ou VNI), particulièrement chez les patients à risque de complications pulmonaires.

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