La dialyse en réanimation

Par Dr Frédérique SHORTGEN Service de réanimation médicale CHU Henri Mondor – APHP

Il existe deux types de patients en réanimation nécessitant une dialyse : la plupart des admis souffrent d’une défaillance rénale aiguë, 5% sont des dialysés chroniques. La mortalité des patients dialysés en réanimation est de 50%. Les activités d’épuration extra-rénale (EER) en réanimation correspondent à 10% des admis pour des problèmes médicaux aigus (acidose, hyperkaliémie, hyper urémie). Les méthodes d’EER vont être différentes de celles utilisées dans les services de dialyse chronique où la dialyse est programmée et effectuée de jour avec des générateurs immobiles. En réanimation, ce sont des séances prolongées avec des générateurs mobiles devant être opérationnels à tout instant pour des patients instables.
Il existe deux types de techniques : l’hémodialyse (mécanisme de diffusion) et l’hémofiltration (mécanisme de convection), pouvant être utilisées seules ou associées. La technique de dialyse péritonéale est utilisée seulement chez l’enfant.
L’hémodialyse requiert une logistique lourde avec un traitement de l’eau en amont, cette technique a été notamment optimisée par la France. On peut l’utiliser
de façon intermittente sur générateur ou de façon continue avec poches. La tolérance à l’hémodialyse est très dépendante des réglages.
Les méthodes d’hémofiltration online permettent une diminution des coûts des consommables mais une augmentation du coût de la maintenance, avec une qualité assez dure à obtenir pour un service de réanimation.
La combinaison des deux techniques semble difficile à mettre en place car cela exige plus de formation pour le personnel. Il n’existe pas de critères médicaux forts quant au choix de la méthode, cela dépend plutôt de contraintes logistiques comme l’activité du service de réanimation qui va permettre de calculer l’amortissement.
Il faut également prendre en compte l’architecture du service avec les surfaces disponibles (stockage des consommables, chambres, osmoseurs) mais aussi des critères économiques avec le coût de l’investissement, de l’exploitation, des consommables et de la maintenance.

Questions
Pourquoi l’hémodiafiltration online est-elle impossible en réanimation ? C’est un environnement plus propice à la prolifération d’agents pathogènes cause du transport régulier des appareils. La manipulation des machines n’est pas la même qu’en service d’hémodialyse et les infirmiers sont moins formés à la décontamination, des prélèvements fréquents sont nécessaires. L’utilisation des osmoseurs mobiles est possible avec désinfection par chaleur mais cela demande une utilisation continue pour que l’eau ne stagne pas.
Les machines dédiées à la réanimation sont-elles plus simples d’utilisation ? Il y a un besoin réel quant au développement de générateurs dédiés à la réanimation mais c’est un petit marché et il y a peu de solutions venant de l’industrie.

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