La chirurgie éveillée en neuro-oncologie

Par Dr Hugues DUFFAU Neurochirurgien, CHRU Montpellier

La théorie du localisationisme prétend qu’à chaque fonction cognitive correspond une aire cérébrale. Or il a été prouvé qu’un patient opéré des deux lobes frontaux pouvait mener une vie normale et que des patients récupéraient suite à l’ablation de l’aire de Broca, appelée « l’aire du langage articulé ». Une nouvelle approche du système nerveux central a été proposée afin de mieux comprendre son fonctionnement.
Un modèle mathématique complexe ou l’imagerie IRM fonctionnelle peuvent être utilisés pour mieux étudier les réseaux qui sous tendent les fonctions cognitives sus-citées. L’association de ces deux outils a permis de mieux comprendre l’organisation des voies blanches du cerveau dont l’équilibre est essentiel pour assurer la communication des différentes zones cérébrales corticales entre elles. Il est donc désormais possible d’effectuer une cartographie unique du cerveau du patient avant son opération et ainsi de pouvoir mieux juger l’opérabilité de sa tumeur.
La fiabilité de ces mesures étant au maximum de 80%, il est indispensable de les vérifier pendant l’intervention pour être en contact direct avec ces voies blanches, en plus des épicentres corticaux. Des stimulations électriques de faible courant sont déposées sur les zones qui ont été supposées sensibles en analyse préopératoire. En parallèle, le patient éveillé réalise avec des spécialistes plusieurs tests vérifiant l’intégrité du système nerveux central. Ceux -ci sont adaptés aux besoins des patients car on définit préalablement les fonctions qu’il est nécessaire de conserver et permettent au chirurgien de savoir s’il peut ou non réséquer une partie du cerveau.
L’ensemble de ces faits montre donc l’importance de ce réseau en constant renouvellement grâce à la plasticité cérébrale. Cette prise de conscience a permis de doubler la médiane de survie des patients porteurs de gliome de bas grade tout en préservant leur qualité de vie, et de créer un atlas de la substance blanche, prochainement mis à disposition des praticiens.

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